STUDI SULL’AFFIDABILITA’ INTER-OPERATORE

 

Una corretta validazione della riproducibiltà interoperatore assume una grande importanza nell’ambito della ricerca scientifica, soprattutto nei test clinici utilizzati in quelle patologie non specifiche, comuni o minori, in cui gli esami radiologici e strumentali non forniscono dati precisi (1). Per questi motivi è da sempre ragione di studio da parte della comunità scientifica.

Risultati poco soddisfacenti son stati riscontrati anche nel lavoro di May et al. (2) di raccolta di studi precedentemente fatti sui principali test ortopedici finalizzati alla valutazione di pazienti che riferivano un dolore alla spalla.

Trentasei studi sono stati inclusi nella revisione. Gli autori tuttavia ritengono che anche gli studi che soddisfacevano i parametri richiesti non presentavano prove coerenti che qualsiasi procedura di esame utilizzato nelle valutazioni delle spalle avesse livelli accettabili di affidabilità e credono necessari metodi alternativi per classificare i pazienti con problemi alla spalla.

In ambito osteopatico l’uso di test palpatori per diagnosticare una disfunzione muscolo-scheletrica è molto diffuso, come lo è tra i vari terapisti manuali (3). Uno studio fatto sulla rilevazione dell’altezza delle spine iliache postero superiori di quaranta partecipanti raccolti dal British College of Osteopathic Medicine (BCOM) sull’affidabilità inter operatore (3) ci dà una idea su come difficile sia ricorrere e fare affidamento su tali procedure.

Sono stati reclutati 40 partecipanti che si sono offerti volontari per questa ricerca. I criteri di inclusione prevedevano che non avessero svolto in precedenza massaggi o trattameti di terapia manuale. 40 esaminatori furono divisi in 3 gruppi in base alla loro esperienza, nel primo gruppo gli studenti di osteopatia con 3 anni di esperienza palpatoria, nel secondo quelli con 4 anni e infine nell’ultimo esperti osteopati con più di 5 anni di pratica clinica. Per standardizzare la procedura di rilevazione son stati tutti istruiti per 10 minuti su come testare le altezze delle spine iliache postero superiori con l’esaminato in stazione eretta. All’insaputa dell’esaminatore son stati posti dei rialzi di 5 mm sotto ad uno dei plantari a livello del tallone sui quali poi andava a porsi l’esaminato a piede nudo. L’affidabilità statistica è stata calcolata con il coefficiente Kappa di Fleiss. Il riultato della ricerca fu che non c’è affidabilità clinica interoperatire (k > 0,4) in tutti i gruppi, sia negli studenti con 3 anni di esperienza, sia in quelli con 4 anni di esperienza che in quello di osteopati esperti. Questi risultati sono concordi con altri studi dove si dimostrava che che l’esperienza clinica o l’allenamento manuale non miglioravano la precisione palpatoria. (4),(5).

Fryer et al., investigarono l’affidabilità inter- e intra-operatore sulla rilevazione dei punti di repere anatomici della pelvi, con valori kappa ben al di sotto degli indici di accettabilità (6). Stessi risultati sulla stessa rilevazione furono ottenuti nelle loro ricerche da Kmita and Lucas, da O’Haire and Gibbons , da Rajendran e Gallagher e da Sin and Wright. (7),(8),(9).

Una affidabilità vicina alla perfezione (k=0,94) è stata riscontrata da Fryer (2006) sull’affidabiltà inter-operatore nella valutazione dell’asimmetria dei malleoli mediali da supino in un gruppo preselezionato che presentava una asimmetria tra i malleoli che andava dai 4 ai 10 mm (10).

Le cause di questa scarsa affidabilità inter-operatore può dipendere da diversi fattori: metodi di ricerca differenti, cambiamenti tessutali e delle proprietà viscoelastiche del legamenti nella ripetizione dei test e cambiamenti miofasciali indotti dalla palpazione tessutale o dei reperi anatomici (11).

Tutti gli studi elencati fin qui dimostrano come sia difficile che vi sia un’ affidabilità statistica accettabile sia nell’effettuare test clinici specifici, sia in test finalizzati al rilevamento di asimmetrie in punti di repere anche apparentemente semplici.

Tuttavia in due studi fatti da Degenhardt et al. (2010) si è osservato come si riesca ad ottenere una miglior affidabilità inter-osservatore statisticamente accettabile se i test venivano fatti periodicamente per un periodo di tempo più lungo (14). Sono stati selezionati 64 partecipanti dalla Kirksville College of Osteopathic Medicine e dalla A.T Still University in Missouri, e testati dai 14 ai 33 ogni sessione per un totale di 6 sessioni spalmate su 4 mesi ad intervalli di tempo variabili a seconda delle disponibilità dei due esaminatori e dei partecipanti. I due esaminatori erano osteopati certificati dall’ American Ostepathic Association con rispettivamente 10 e 3 anni di esperienza clinica. La valutazione è stata fatta sul tratto lombare da L1 a L4, con 4 test diagnostici osteopatici per la rilevazione manuale del TART.

I valori k statistici miglioravano in quasi tutte le valutazioni nell’avanzamento delle sessioni. Il test più affidabile e preciso si è rilevato quello della dolorabilità alla palpazione,mentre quello con minor affidabilità lo spring.

Uno studio fatto dagli stessi ricercatori (15) su 119 soggetti reclutati dalle medesime scuole, con le stesse modalità, testati però da 3 osteopati certificati dall’ American Ostepathic Association con le medesime procedure rilevava anche in questo caso un miglioramento dell’affidabilità inter-osservatore dopo un periodo di allenamento dove gli osteopati si confrontavano per una o due ore alla settimana sui pazienti valutati che rimanevano in posizione neutra prona. Inizialmente i valori k statistici andavano dai 0,02 ai 0,34 al di sotto dello 0,40 di accettabilità, dopo l’allenamento e il confronto tra gli osteopati il valore è salito a 0,45 per la consistenza tissutale, quindi sopra all’indice di affidabilità e fino a 0,68 per il test evocativo del dolore. L’asimmetria posizionale dei processi trasversi e lo spring anteriore son migliorati come valori k ma rimasti al di sotto degli indici di affidabilità.

Tutti gli studi fino ad ora citati ci danno un’idea della grande difficoltà che incontrano tutti gli operatori, medici o osteopati che siano, nel trovare un’affidabilità accettabile inter- e intra-operatore nell’effettuare la maggior parte dei test clinici e osteopatici.

Queste ricerche ci dicono già molto su come sia difficile e poco affidabile, anche tra gli operatori più esperti, individuare asimmetrie anche in punti di repere anatomici apparentemente semplici da palpare come i malleoli mediali e le spine iliache postero superiori. Sono necessari quindi altri studi che dimostrino migliore affidabilità, tenendo conto di come sia utile che gli operatori effettuino degli allenamenti palpatori e si allineino il più possibile, confrontandosi, nell’effettuazione dei test.

 

BIBLIOGRAFIA

 

  1. Brugnoni G:U., Martini S., Casoni A., Lorenzetti N., Querci A., Senesi M. “Riproducibilità interoperatore di test clinici di Medicina Manuale nella cervicalgia”. Eur med phys 2006;42(Suppl. 1 to No. 2):387-9.
  2. May S., Chance-Larsen K., Littlewood C., Lomas D., Saad M. “ Reliability of physical examination tests used in the assessment of patients with shoulder problems: a systematicreview.” Phisiotherapy, 2010 Sep 96(3): 179-90.  Epub 2010 Mar 29.
  3. Sutton C., Lazarus N., Johnston RG., Thomson OP. “The Effects of experience on the inter-reliability of osteopaths to detect changes in posterior superior iliac spine using a hidden hell wedge”. J Bodyw Mov Ther 2013 Apr;17(2):143-50. doi: 10.1016/j.jbmt.2012.07.005. Epub 2012 Aug 5.
  4. Maher C., Adams, R. “Reliability of pain and stifness assessments in clinical manual lumbar spine examination”. Physical therapy, 1994 Sep;74(9):801-9; discussion 809-11 .
  5. Potter N.A., Rothstein, J.M. “Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint.” Physical therapy, 1985 Nov;65(11):1671-7.
  6. Fryer G., McPherson H.C., O’Keefe P. “The Effect of training on the inter-examiner and intra-esaminer reliability of the seated flexion test and assessment of peliv anatomical landmarks with palpation”. International journal of osteopathic medicine, 2005 Nov.110(11): 667-674.
  7. Kmita A., Lucas N.P., “Reliabilty of physical examination to assess asymmetry of anatomical landmarks indicative of pelvic somatic dysfunction in subjects with and without low back pain”. International journal of osteopahic medicine, 2009 Nov vol. 110 no. 11 667-674
  8. O’Haire C., Gibbons P., “Inter-examiner and intra-examiner agreement for assessing sacroiliac anatomical landmarks using palpation and observation: pilot study. Manual therapy, 2000 Manual Therapy (2000).
  9. Rajendran D., Gallagher D. “The assessment of pelvic landmarks using palpation. A reliability study of undergraduate students”. 2010 Manual Therapy2010;15:355-63 .
  10. Fryer G. “Factors affecting the intra-examiner and inter-examiner reliability of palpation for supine medial malleoli asymmetry”. International journal of osteopathic medicine, 2006 Dec; 29(6):475-475 .
  11. Doran Diane M. Nursing Outcomes: the state of the science. Diane M. Doran. Publishing house: Jones&Bartlett Learning, Second Edition. 2010.p.19.
  12. Guo Y, Manatunga AK “Measuring agreement of multivariate discrete survival times using a modified weighted kappa coefficient”. Biometrics, 2009 Mar; 65(1):125-34. doi: 10.1111/j.1541-0420.2008.01054.x. Epub 2008 May 23 .
  13. SAAD ZS., Glen DR., Chen G.,Buauchamp., Desai R., Cox RW. “A new method for improving functional-to-structural MRI alignment using local Pearson correlation”. Neuroimage, 2009 Feb 1;44(3):839-48. Epub 2008 Oct 11 .
  14. Degenhardt BF., Johnson JC., Snider KT., Snider EJ. “Maintenacne and Improvrmrnt of Interobserver Reliability of Osteopathic Palpatory Tests Over a 4-Month Period”. JAOA, 2010 104 no. 9 p.427-438 .
  15. Degenhardt BF., Snider KT., Snider EJ., Johnson JC., “Interobserver Reliability of Osteopathic Palpatory Diagnostic Tests of the Lumbar Spine: Improvements From Consensu Training”. JAOA, 2005 105 no. 10 p.465-473 .